Egészségbiztosítói finanszírozás és támogatás

 

Egyre növekszik azon érdeklődéseknek a száma, melyekben valamely, korábban OEP – Országos Egészségbiztosítási Pénztár (régebbi, közismert nevén TB), ma már NEAK (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő) támogatással végezhető plasztikai sebészeti beavatkozásokról érdeklődnek. Ennek a nyilvánvaló oka, hogy sokan próbálják meg a költségeket csökkenteni, másik oka, hogy hivatalosan hozzáférhető tájékoztatás nem létezik, és számos, egymásnak ellentmondó, nem ellenőrizhető, nem hiteles híresztelés is kering.
Magam 2020-ban már 42. éve vagyok orvos, és ebből 18 évet az állami egészségügyben, ebből 7 évet párhuzamosan a magánpraxisban is dolgoztam. 1996-tól már kizárólag a magánpraxisban dolgozom, kivéve, hogy korábban  időnként konzíliáriusi meghívásnak eleget téve egy országos intézetben végeztem – amíg a műtőből a gézlap és egyéb alapvető felszerelés is hiányzott már – koponya és gerinctájéki speciális helyreállító plasztikai sebészeti műtéteket, többnyire életmentő jelleggel vagy ehhez közeli javallatokkal, karitatív alapon, fizetés nélkül. Hosszú ideig voltam egy másik országos intézet egyetlen főállású, majd mellékállású plasztikai sebésze. Az alábbi tapasztalataimat áthatja az a küzdelem, amit az elmúlt több mint 42 évben orvosként Magyarországon maradva próbáltam tenni –  a helyreállító plasztikai sebészet érdekében – hiába! Igyekeztem ugyanakkor az alábbiak megírásakor – amennyire ez tőlem tellett – lehetőleg tárgyilagosnak maradni. Ebben jelentősen korlátozott, hogy az elmúlt évek eseményei felgyorsulva egyre reménytelenebb irányba sodorják az állami egészségügyben végzett, államilag finanszírozott, bármilyen helyreállító plasztikai sebészeti tevékenységet.
 

Az alkotmányunknak ellentmondva, amely szektor semleges támogatásról biztosít bennünket, magánintézményben helyreállító plasztikai sebészeti tevékenység (súlyos fejlődési rendellenesség, daganat, sérülések utáni állapotok helyreállítása) állami támogatással gyakorlatilag nem lehetséges. A gyakorlat célja világos, az állami egészségügyben még úgy-ahogy működő plasztikai sebészeti részlegek monopóliumát próbálják ezzel még minél tovább biztosítani, miközben az egymás utáni kormányok az egészségügy súlyos alulfinanszírozásával a végletekig lepusztítják azt. A tisztán helyreállító plasztikai sebészeti műtéteket az állami egészségügyben sem támogatják teljes mértékben, vagy egyáltalán nem támogatják.

Konkrét példák:
- A melldaganat miatt eltávolított mell pótlására korábban támogatott egyes olcsóbb, szerényebb minőségű implantátumokat több éve már félig sem támogatják, gyakorlatilag az állam nem, vagy késlekedve fizeti ki a az implantátumforgalmazóknak a kórházak, intézmények felé teljesített ellátásait, így azok nem érdekeltek az ilyen műtétekben. Eközben hazánk nemzetközi összehasonlításban vezet az emlődaganatok számában, az elkésve észrevett daganatok miatti csonkoló műtétek és a halálozás vonatkozásában is. A korábbi miniszterelnök és felesége pedig évente PR-séta közben szónokolt emlődaganat-ellátásról a Lánchídon. A mostani már szót sem ejt róla. Magyarországon kb. tízszer annyi a rosszindulatú melldaganatok aránya, mint a nyugati országokban, viszont miközben az USA-ban a daganat eltávolításával egyidőben történő mellhelyreállító műtétek száma több mint 60%, nálunk ez a szám el sem éri az 10%-ot!
 

 - Veleszületett óriás anyajegyek (melyek a gyermekek és szüleik életét a közösségi kiközösítéstől a felnőttkori rosszindulatú elfajulás kockázatáig keserítik) kiváltására alkalmas ún. bőrtágítók évi kerete többnyire ott „hozzáférhető”, ahol az ezek alkalmazásában kellő tapasztalatot szerzett plasztikai sebészek (néhányan gyermeksebészeti képzettséggel is rendelkezünk közülük) nem dolgozhatnak, ahol pedig van keret, ott soha nincs egy gyermekre akár két bőrtágító se, pedig néha több is kéne! Az illetékes állami finanszírozó pedig az érdeklődő szülőknek olyan kórházak listáját küldi el ilyen beavatkozásokra, melyek 80%-ában gyermeket egyáltalán nem is operálnak, nem is operálhatnak, vagyis  korábban a NEAK-nak többnyire fogalma sem volt, hogy hol mi történik! Ilyen konkrét levélpélda a birtokomban több is akad.
 

- Egy komplex, ér-, idegnyeles, ún. mikrovaszkuláris (mikroszkópos érösszeköttetésekkel létrehozott), saját szövetekből történő mellpótlás, végtag-helyreállítás néha 8-10 órás, 7-8 résztvevős mikroszkópos műtéte valós összköltségének legfeljebb 20-30 százalékát fizeti ki az NEAK az állami kórháznak, anélkül, hogy ebbe a költséges műszerek amortizációját, a speciális tanulást és a többnyire külföldi képzést bárki is beszámítaná, és mindezt „természetesen” a szánalmas műtősnői, orvosi fizetések mellett fizeti. Így nem csodálható, hogy az ilyen műtéteket nagy számban vállaló kórház csődbe megy. Az ilyen műtétekben helytálló, igen képzett szakemberek pedig idővel elmenekülnek, miután a műtétekben résztvevő „középkáderek” – a csapat fontos részét képező műtősnő, asszisztensek, aneszteziológusok – számára riasztó ez az átlagnál nagyobb megterhelés, így aztán részben a magánpraxisba vagy még gyakrabban külföldre menekülnek. Az ilyen műtétekben járatos, nálam fiatalabb, kitűnő tudású orvos kollégáim nagy része már Németországban, Hollandiában, Skandináviában dolgozik.
 

- Hazánkban fordul elő a világon a legtöbb szájüregi rosszindulatú daganat. Ezek eltávolítása után a korszerű pótlás szintén komplikált, csontból, izomból, bőrből álló, leggyakrabban az alkarból, lábszárból vett, mikroszkópos érösszeköttetésekkel átültetett, összetett szövetátültetésekkel lehetséges. Az ország legnagyobb, legjobban szervezett, legjobb szakembereiből álló, ilyen műtétekre képes szájsebészeti osztályát Budapesten annak idején egy tollvonással úgy szüntették meg és verték szét, hogy nem is gondoskodtak arról, hol fognak ezután ezek a műtétek megtörténni. Csak egy kitűnő szájsebész kollégámnak köszönhető, hogy hosszú évekig ténykedett e területen vidéken, majd nemrégen ismét Budapestre kerülve műveli most is. 
 

- Egyszerűbb, részben helyreállító műtétek, mint pl. nagymértékű aszimmetriával járó kismellűség vagy nagymellűség műtéteinek támogatásában olyan mértékű szigorítást alkalmaztak, mely gyakorlatilag egy-két egyedi eset kivételével lehetetlenné teszi azt, vagy ha mégis lehetséges, csak olyan anyagok, implantátumok felhasználásával, melyek nem megfelelőek a legjobb eredmény elérésére.
 

- A látszólag „megoldott” ellátású fejlődési rendellenességek vonatkozásában (pl. archasadékok) számos probléma van. Az ország egyes részei között igen nagy szakmai, sokszor 40 éves (!) különbségek vannak. Bizonyos fontos részek ellátása (pl. fogmedernyúlvány-hasadék) rendre elmarad, az alkalmazott módszerek Kelet-Magyarországon és a fővárosi (!) központban is több mint 40 évesek. Egy-két centrum kivételével a komplex ellátás csapata (logopédus, szájsebész, fül-orr-gégész, fogszabályozó szakember, plasztikai sebész) csak papíron és az álmokban, elvekben, de nem a gyakorlatban léteznek. Plasztikai sebészhez csak a késői, nem kellően ellátott esetek jutnak, többnyire a magánpraxisban, aminek etikai problémája híven tükrözi a szerény lehetőségű első ellátás átlagát.
 

- Több mint két évtizede az akkor az OEP-nél felelős állásban dolgozó volt gimnáziumi osztálytársam, tudván, hogy viszonylag sok hasadékos beteg késői helyreállító műtétét végzem magánpraxisban, ajánlatot tett egyes ambulánsan elvégezhető kisebb korrekciók hivatalos OEP általi támogatására. A rendkívüli ajánlat lehangoló eredményt adott, az egyes műtétek összköltségében még az általam használt varróanyag, mint egyetlen, a legkisebb tétel árát sem érte volna el az össztámogatás, miközben az ezzel járó adminisztráció a felébe került volna a támogatásnak. Nos, az állami egészségügyben is kb. ennyi támogatás jár, igaz, többnyire igénytelen varróanyagok használata mellett. El lehet képzelni, mire elég ez. Az ismert mondás szerint talán a hideg vízre…
 

Az állami egészségügyben így-úgy támogatott műtétek olyan működési körülmények közt zajlanak, ahol mindennapos a jó minőségű varróanyagok vagy korszerű eszközök hiánya. Egy 25 évvel ezelőtti, később is hozzám fordult páciensemet elhanyagolt, gyulladásban lévő melldaganatának műtétére az állami egészségügybe küldtem 2008-ban, gondosan megválasztott operáló kezekbe. Tőle tudom, akiről igazán állíthatom, hogy átlagon felüli fájdalomtűrő képessége volt, hogy melleltávolítása után a műtőből kikerülve, miután nem tudtak fájdalomcsillapítót adni számára, azt kérték, hozasson Algopyrin injekciót az infúziójába hozzátartozóival. Megtehette, mert patikus, patikája volt, infúziót még nem kértek, a közeli jövőben talán arra is szükség lesz. A helyszín pedig a főváros egyik akkori vezető plasztikai sebészeti osztálya volt.
 

Egy vezető gyermekkórházban plasztikai sebészeti konzíliáriusi működésemet azért hagytam abba korábban, mert keresvén annak okát, miért növekszik a bőrtágítóval végzett műtéteim után a gennyedések száma, azt tapasztaltam, hogy a műtéti program végén napi rendszerességgel szellőztették a műtőket nyitott ablakkal az alatta lévő forgalmas 2x3 sávos körútra, mivelhogy a légkondicionáló és szellőztető évek óta nem működött, mely a felgyűlt altatógázokat elvinné a műtőkből. Ugyanabben a műtőben operáltak gennyedő, elhanyagolt sebeket is ezt követő nagytakarítás nélkül. Később a helyzet annyiban változott, hogy egy műtői üzemeltetésre tiltott, hétvégi házba való, elvezetés nélküli kerekes légkondicionálót gördítettek be, ha nem volt jelen ÁNTSZ ellenőrzés. Természetesen azóta sem operálok ott. Operált viszont abban a kórházban – beleértve az esztétikai plasztikai sebészeti magánpraxisának egy részét is – egy kolléganő, a fertőzött területek műtéteire létesített égési műtőben végezve mellnagyobbítást, mellfelvarrást…
 

Sok évvel ezelőtt egy korábban daganat-eltávolításon átesett, a felhasznált szerény varróanyagok, szerény technika miatt hasfali sérves és előnytelen heggel rendelkező, de kétségtelen, súlyos betegségét túlélt fiatalember műtétét vállaltam olyan vezető fővárosi kórházban, ahol édesapja volt évtizedek óta a gazdasági-műszaki vezető. A műtéthez működő vérzéscsillapító berendezést magam vittem, csakúgy, mint igényes varróanyagot. Mindez olyan helyen történt, ahol napi rendszerességgel akut ellátást is nyújtó, nagy forgalmú általános sebészeti osztály és nőgyógyászat is volt. A műtő előterébe történő belépéshez szükséges lábzsákra fél órán keresztül vártam, miközben az ott dolgozók utcai cipőjükben léptek be mellettem oda. A 2 órás műtét alatt a sterilizáló szekrény ajtaja végig nyitva volt, ahonnan később az utánam következő műtétekhez vették ki a műszereket. A drain- (szívócső-) eltávolítást megakadályozta, hogy olyan ollót és csipeszt tudtak csak adni, mely erre nem volt alkalmas (nem vágott és nem lehetett vele fogni), a kötözőben pedig 2 neoncső égett a 36-ból, és alig lehetett látni. Az utókezelést a magánrendelőmben kellett befejezni. Vajon mi adatik meg egy átlag betegnek ott?
 

Évekkel ezelőtt keresett fel egy kórház orvos-főigazgatója, aki daganatos műtéte utáni helyreállító műtétére egy másik kórházba ment. A számos szövődménnyel végződött műtét utáni újra-operálás újabb szövődményével akut (sürgős) ellátást kérő, visszatérő orvos-főigazgató beteg előtt letagadtatta magát a vezető sebész professzor. Mi jár ott egy átlag betegnek?
 

Utolsó állami egészségügyi munkahelyemen – 4 szakvizsgámmal – 1996-ban a havi nettó fizetésem 24.000 Ft volt. Azóta a kollégáim reálértékben nem sokkal vannak jobb helyzetben. Szép dolog a szakmai elhivatottság, bennem is életben tartotta a mazochizmust 17 éven át, de milyen munka, lelkesedés, küzdeni vállalás várható el így egy orvostól, akinek a gyermekeit is el kéne tartania? És akkor nem esett szó a műtősnőkről, ápolókról, akikből igazán jól képzettet, intelligenst, jó szakmai felkészültségűt már évek óta nem sikerül elcsábítanom a magánpraxisba az állami egészségügyből, mert már vagy nincsenek ott, vagy – tisztelet a ritka kivételnek – belerokkantak lelkileg. Közülük sokan elmenekültek nem egészségügyi munkakörbe. Természetes, hogy egy, a magánpraxisban elvégzett műtét árában – akármilyen kismértékben is, de – benne van mindaz a továbbképzés, kongresszus, utazás, könyv, folyóirat, digitális adathordozó ára, ami ahhoz kell, hogy naprakészen, korszerű ismeretekkel tudjam azt nyújtani. Benne van az állami egészségügyben fizetett árban is?
Vannak aztán teljesen érthetetlen szabályozások is, melyekről azt gondolhatja bárki is, hogy józan, épeszű egészségpolitikus (ha van ilyen egyáltalán) ilyet nem tesz: teljesen kivonták a támogatottsági körből a hegek korrekcióját, ez azt jelenti, hogyha nem csalnak a kórlappal (vö: közokirat-hamisítás), akkor egy végtagmozgást, szemzárást, szociális beilleszkedést akadályozó égési, baleseti heg korrekciós műtéte sem támogatott!
 
A csalásokról pedig annyit, hogy mindeközben voltak, vannak és lesznek csalások: korábban nagyüzemben, ma már félve a büntetésektől inkább kisiparban végezve – emlőnagyobbítások melldaganatnak adminisztrálva, orrplasztikák sövényműtétnek adminisztrálva, hasfalplasztikák köldöksérvnek írva, mellfelvarrás, mellkisebbítés melldaganatnak feltüntetve. (Lsd: Esztétikus átvágások – Plasztikai sebészet Magyarországon (Magyar Narancs XVIII. évf. 29. szám, 2006.07.20.))
Mindez az állami egészségügyben hozzáférhető varróanyagokkal, a még ott valamilyen oknál fogva dolgozni hajlandó kollégákkal, a korábban vázolt körülmények közt. Ha ingyen lopnák magánpraxisom számára az állami egészségügyből a varróanyagot, és azt volna képem átvenni, akkor se kéne, mert én olyanokat, amikkel ott rendelkeznek, már réges-régen nem használok. Amilyen varróanyagot én használok, azt az állami egészségügyben nem tudják megvenni.
Egy orrműtétét sövényműtétnek adminisztrált, az orrműtét eredményével teljes joggal elégedetlen páciensnek reklamációjakor elé tartották hamis zárójelentését (a beteg adatai, fényképe, szakvéleménye és zárójelentésének másolata a birtokomban), és azt mondta az operáló orvos, hogy nem is végzett rajta esztétikai orrműtétet, mint azt láthatja. Az ezután végzett korrekciós műtéttel együtt az összköltség ilyenkor (merthogy nyilván „zsebbe” is történt fizetés az állami egészségügyben) jóval több lesz, mint amennyibe került volna a műtét a magánpraxisban – bár akkor az még drágának tűnt számára.
Az állami kórházak jelentős részének már nincs érvényes felelősségbiztosítása (noha azt a működés feltételéül szabja a törvény), így aztán a kórház egy kártérítési perben foggal-körömmel kénytelen harcolni a legvégsőkig, a megítélt kártérítések összegét pedig nyilván befolyásolja a fizetőképesség is, azaz minél több elvesztett pere van egy ilyen kórháznak, annál kevésbé képes fenntartani az addigi működését.
Vizsgálatok indultak az állami egészségügyben is jogtalan  állami támogatással végzett műtétek ügyében, megszülettek az első jogerős, orvosokat börtönbüntetésre ítélő ítéletek, és számuk minden bizonnyal növekedni fog. Az a páciens, aki ilyenre vállalkozik, számíthat később igazságügyi orvosi vizsgálatokra, rendőrségi, ügyészségi kihallgatásokra, számlái, zárójelentései, hegei vizsgálatára, és jó- vagy rosszhiszeműségének megítélésére, de arra mindenképpen, hogy ilyen esetben utólagos fizetésre kötelezik. Erre mutat, hogy olyan, kifejezetten az ilyen, korábban nagyüzemben működő, egyes állami plasztikai sebészetekhez, személyekhez létesített, újságokban is szerepelt, az interneten közzétett, páciensek által egymásnak átadott „magán”praxisok nem mernek belátható időn belül „előjegyzéseket” adni esztétikai jellegű műtétekre. Az a páciens, aki ezt mégis megpróbálja, százszor gondolja végig!
 
Ha nem csak a plasztikai sebészet helyzetét nézzük kritikusan az állami egészségügyben, akkor sokak által ismert tény, hogy nincs annyi csontvelő-átültetésre kapacitás, mint ahány beteg életét megmenthetné ez, hogy az onkológiai kezelésekre, daganat-besugárzásokra megalázóan és megengedhetetlenül sokat kell várni azoknak, akik nem késnek le róla. Nincs annyi szervátültetési kapacitás, mint kéne, hogy a leukémiás gyermekeket kezelők ugyanazon gyógyszerekkel tizedannyi gyermeket képesek az ellátási, kezelési körülmények miatt megmenteni, mint a szomszédos Ausztriában, hogy az év második felében implantátumhiány miatt az átlagos testméretű gerinctöröttek (a gyakrabban használt csavar-, lemezméretek ilyenkor már elfogytak) nagyobb része hal meg vagy bénul meg évtizedek óta. Közismert, hogy milyen mértékben lehetetlenítették el a szívkoszorúér-elzáródásos betegek időben történő katéteres és műtéti ellátásának finanszírozását. Hallottam már olyan véleményt, mely szerint az egészségügy ilyen viszonyai mellett a csalással, állami támogatással végzett esztétikai műtétek etikailag kifogásolhatóbbak, mint a hullarablás, mert élő emberek életlehetőségeit veszik el.
Az én egyéni véleményem pedig az, hogy amíg a melldaganat helyreállításának műtétére nem jár teljes állami támogatás, a cukorbeteg lányomnak nem járt támogatásra a legvékonyabb tű a naponként többszöri inzulin beadásához, nem járt „ingyenesen” (a szülei után évtizedek alatt az államkasszába fizetett Európa legmagasabb TB járulékának törlesztésére) a naponkénti többszöri vércukormérésre az ujjszúró tű, az inzulinpumpa (mint pl. Ausztriában), addig ne lehessen OEP-támogatást csalni esztétikai műtétekre se! Akkor se, ha tudom és megértem, mennyire megviselhet lelkileg valakit az, hogy gyermekei szülése, szoptatása után szembesül azzal, mennyire megviselődött ettől a teste. És ez a véleményem mint magánvállalkozónak is, akit tisztességtelen versenyben próbálnak meg kihívni, versenyre késztetni, akinek a betege az összes költségét tekintve nem kaphat támogatást semmire, pedig, ha elég igényes vagyok, és ragaszkodom a lehető legjobb eszközökhöz, anyagokhoz, nem leszek „versenyképes”, legalábbis, ami az árat illeti, nem pedig az eredményt.
 

A cikk illusztrációjául az Állami Egészségügyi Központ mint Magyarország egészségügyi mintaintézménye 1. sz. (Bp. Róbert Károly körúti) és 2. sz. (Podmaniczky utcai) telephelyeinek részleteiről a szerző által 2007-ben készített fotók szolgálnak, melyek a „Kórházak Magyarországon a 21. században” című fotósorozat részei.

 

Dr. Balajthy Tibor